Повреждения крестообразных связок

Описание

ПКС, то есть передняя крестообразная связка, располагается в центре коленного сустава. Она начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, от неё проходит через межмыщелковую вырезку, направляясь вниз, вперед и внутрь, и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю (межщелковой вырезке) большеберцовой кости.

У женщин межщелковая вырезка уже, чем у мужчин, поэтому у них пространство для движения ПКС ограничено больше. Соответственно, при запредельных нагрузках у женщин выше вероятность повреждения связки. Рядом, перпендикулярно ПКС, располагается задняя крестообразная связка - они образуют в самом центре сустава крестообразную структуру. В месте своего прикрепления к большеберцовой кости передняя крестообразная связка шире и крепче, чем на бедре, что объясняет более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости.

ПКС имеет сложную биомеханику, что обеспечивает напряжение этой связки во всех направлениях – заднем, переднем, при вращательных движениях – поэтому коленный сустав стабилен в любом физиологическом положении. Механизм травмы в основном бесконтактный и часто связан с занятиями спортом. Для пожилых людей самый частотный фактор – неудачные падения, подскальзывания.

Обычно повреждение происходит из-за вальгусного искривления голени и ее пронации.

Но травма передней крестообразной связки может быть обусловлена и варусным отклонением голени и ее супинацией – например, при повороте туловища при фиксированной опорной ноге в сторону.

Разрыв ПКС возможен из-за прямого удара по коленному суставу или по бедру и голени. В таких случаях в первую очередь травмируется коллатеральная медиальная связка. При продолжении воздействия повреждаются ПКС и медиальный мениск.

Разрыв передней крестообразной связки может случиться и в результате гиперэкстензии – чрезмерного разгибания колена. Гиперэкстензия вызывается прямым ударом по колену спереди или ударом по дистальной части голени. Кроме того, к контактным механизмам возникновения разрыва ПКС относится удар под колено сзади – голень из-за него смещается вперед относительно бедра. По частоте контактные механизмы травмы намного уступают неконтактным.

Большая часть пациентов подтверждает, что передняя крестообразная связка рвется с довольно громким щелчком. Сразу после травмы обычно опухает колено.

Главный признак травмирования ПКС – это нестабильность коленного сустава, проявляющаяся в его ненадёжности, в особенности при вращениях и резких остановках.

При осмотре врач обычно использует несложные тесты: измеряется патологическая ротация голени и определяется симптом «выдвижного переднего ящика». Колено сгибается под разными углами при прикладывании нагрузки – так определяется патологическая подвижность сустава и в зависимости от этого оценивается объем повреждения передней крестообразной связки и других структур коленного сустава. ЯМРТ – ядерно магнитно-резонансная томография – применяется для более точной диагностики.

Лечение

Сразу после травмы, то есть в острый период, лечение направлено на снятие боли и отека коленного сустава, что достигается пункцией коленного сустава и эвакуацией жидкости и крови из его полости. Следующий этап лечения предполагает обязательное ношение ортезов, брейсов и бандажей с жёсткими рёбрами – чтобы не позволять много двигаться коленному суставу и не приносить боль травмированной ПКС. Этих мер вполне достаточно при частичном повреждении передней крестообразной связки для того, чтобы начинать через 3-4 недели пассивную реабилитацию травмированного коленного сустава.

Если курс консервативного лечения проведён, а требованиям физической активности стабильность сустава не удовлетворяет, и при этом ортезы не обеспечивают нужную стабильность коленного сустава – то предлагается хирургическое лечение, которое также показано при диагностировании полного разрыва или отрыва передней крестообразной связки.

Также лечение может заключаться в следующем: артроскопическая реконструкция с применением аутотрансплантата, который формируется тяжа из тканей пациента (из сухожилий мышц голени или бедра, собственной связки надколенника), аллотрансплантата, ткани, которая получена от донора (ткань извлекается из тела после смерти и отсылается в банк тканей). Достоинство данного метода в том, что хирургу не нужно выделять трансплантат из организма больного, нарушая при этом нормальные связки или сухожилия. Но есть опасения в реакции отторжения, которая может возникнуть при попадании в организм больного чужеродного белка. Помимо того, стоимость операции повышается из-за высокой стоимости аллотрансплантата. Пациенты после таких операций обычно выписываются в этот же или следующий день.

Разработан общепринятый курс реабилитации после реконструкции ПКС, включающий в себя 5 этапов. Каждый этап имеет определенные цели, и переход следующему осуществляется после их достижения.

Реабилитационный курс рассчитан минимум на 6 месяцев (24 недели) и включает этапы

• 1 этап - до 4-й недели.
  Цели: улучшить пассивный диапазон движений коленного сустава, уменьшить отек и боль в коленном суставе, вернуть контроль над мышцами бедра. Желательно достигнуть возможности хождения без костылей (но не раньше, чем через 4 недели). Применяется электростимуляция и массаж, общеукрепляющие физические упражнения.
• 2 этап - до 10-й недели. 
  Цели: полное устранение отека, возвращение полного диапазона движений, улучшение силы мышц бедра, достижение полного контроля при ходьбе, улучшение баланса сустава. Применяется подводный и ручной массаж, физические упражнения в воде (в бассейне, ванне), также используют активную электростимуляцию.
• 3 этап - до 16-й недели. 
  Цели: совершенствование мощности, силы и выносливости мышц без боли и отёков. Обеспечивается постепенное возвращение к характерной функциональной деятельности больного. Практикуются активные свободные движения, упражнения с самопомощью, выпады и приседания.

Следующие этапы – для людей, занимающихся активными видами спорта

• 4 этап - до 24-й недели (предтренировочный период). 
  Цели: полный диапазон активных движений, отсутствие во время активности боли или отеков, нейромускульная координация, максимальная выносливость и сила. Продолжительность предтренировочного периода может составлять до 6 месяцев. Основная задача – восстановление выносливости мышц к длительной динамической и статической нагрузкам. Активно практикуются различные физические упражнения: ходьба на носках, ходьба в полном приседе и полуприседе, езда на велосипеде, бег по прямой с ускорением и в медленном темпе,прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с изменением направления движения и продвижением.
• 5 этап - до 28-й недели (тренировочный период). 
  Цели: полный диапазон движения, отсутствие отеков и боли во время физической активности и после неё. Задача этого периода — полное восстановление специальных двигательных навыков спортивной специализации. Для пациента составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, она способствует приобретению высокой общей физической подготовленности. 

Такие программы направлены восстановление тактических и технических навыков, восстановление специфического состояния (сила, скорость, выносливость, ловкость) – это позволяет спортсменам приспосабливаться к специфическим требованиям определённого вида спорта.

Задать интересующие вопросы или записаться на консультацию к специалисту можно по телефону:
(4852) 37-00-85
Ежедневно с 8:00 до 20:00